Перикардит при аутоиммунном заболевании — причины, диагностика, лечение

15 августа, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Вовлечение перикарда может произойти при любом аутоиммунном заболевании, но основное количество клинически распознаваемых случаев отмечается при ревматоидном артрите, СКВ и прогрессирующем системном склерозе (системной склеродермии). Кроме того, есть сообщения, что причиной перикардитов как части аутоиммунного процесса могут стать многие лекарственные препараты. Maisch и соавт. предложили общий термин «аутореактивные перикардиты», когда аутоиммунный механизм рассматривают в качестве причины перикардита. Отнесение перикардита в эту группу зависит не от специфического диагноза (например, СКВ), а базируется на всесторонней оценке, включая анализ перикардиальной жидкости, который необходим для исключения неаутоиммунной этиологии. В выбранной когорте у 32% пациентов с перикардиальными выпотами был диагностирован аутореактивный перикардит. Maisch и соавт. — сторонники лечения таких пациентов введением триамцинолона внутриперикардиалыю. Однако это исследование было неконтролируемым, с относительно коротким периодом наблюдения и значительным количеством пациентов, страдающих транзиторным синдромом Cushing. Таким образом, эффективность этого подхода к терапии остается недостаточно ясной.

а) Перикардит при ревматоидном артрите. Вовлечение перикарда часто происходит при ревматоидном артрите. Аутопсийные исследования выявили воспаление перикарда примерно у 50% пациентов, однако новейших патологоанатомических или клинических исследований по вопросу вовлечения перикарда нет. На клинически доказанное вовлечение перикарда у пациентов с ревматоидным артритом указано в = 25% случаев. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в груди, лихорадку и диспноэ из-за острого перикардита, что сочетается с обострением основного заболевания. Начальным проявлением перикардита при ревматоидном артрите могут быть бессимптомные перикардиальные выпоты или тампонада сердца. Перикардиальная жидкость характеризуется низким содержанием глюкозы, нейтрофильным лейкоцитозом, повышенными титрами ревматоидного фактора, низким уровнем компонентов системы комплемента и высокой концентрацией холестерина.

Как результат длительного воспаления перикарда может развиться констриктивный перикардит. У пациентов с обострением суставного синдрома лечение сопутствующего острого перикардита или бессимптомного выпота — первая и важнейшая задача наряду с лечением обострения. Симптомы, связанные с поражением перикарда, должны быстро устраняться высокими дозами аспирина или НПВС. Перикардиальный выпот, ведущий к тампонаде сердца, следует дренировать не только с целью ее устранения, но и для установления факта, что выпот не имеет другую этиологию у пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию. В целом ответ организма на лечение обострения основного заболевания развивается слишком медленно и неопределенно, чтобы рекомендовать динамическое наблюдение в надежде на то, что выпот рассосется. При рецидивирующей тампонаде или большом выпоте показано формирование перикардиального окна, также эффективна терапия колхицином.

б) Перикардит при системной красной волчанке (СКВ). Перикардит — самое частое сердечно-сосудистое заболевание на фоне СКВ. Острый перикардит может быть первым проявлением болезни. Перикардит развивается у 40% пациентов с СКВ и обычно сочетается с гиперемией кожи и вовлечением других серозных оболочек. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на нлевритическую боль в груди и субфебрильную лихорадку. Большие выпоты не характерны. На ЭКГ обычно отмечаются типичные признаки острого перикардита. При рентгенографии грудной клетки можно выявить увеличение тени сердца и перикардиальный выпот помимо плеврального, часто с наличием инфильтративных изменений в паренхиме легких. Перикардиальный выпот характеризуется высоким уровнем белка и низким содержанием глюкозы, а уровень лейкоцитов < 10 000/мл3. Поскольку многие пациенты, как и при ревматоидном артрите, получают иммуносупрессивную терапию, важно исключить гнойный, грибковый или туберкулезный перикардит. В большинстве случаев организм пациентов отвечает на кортикостероиды и/или иммуносупрессивную терапию при лечении обострений болезни. У 10% пациентов с СКВ наблюдаются гемодинамические нарушения, вторичные по отношению к тампонаде сердца , поэтому для таких больных рекомендуется госпитализация с целью наблюдения за возможными осложнениями до достижения полной клинической стабильности. Есть сообщения, что закрытый дренаж в сочетании с кортикостероидами обеспечивает хороший прогноз.

в) Перикардит при системном склерозе. При развитии системного склероза у 10% пациентов возникает острый перикардит с болью в груди и шумом трения перикарда. На аутопсии вовлечение перикарда находят в 50% случаев.

С помощью ЭхоКГ перикардиальный выпот обнаруживают у 40% больных. Чаще всего выпоты являются малыми и бессимптомными, но изредка отмечаются и большие выпоты. Описаны поздние констриктивные перикардиты. Лечение острого перикардита при прогрессирующем системном склерозе малоэффективно, с непредсказуемым ответом на аспирин и НПВС; также можно использовать колхицин, хотя опубликованных результатов исследований его применения нет. У пациентов с одышкой или правожелудочковой недостаточностью важно выполнить катетеризацию правых отделов сердца для исключения достаточно распространенных легочных сосудистых заболеваний, которые можно спутать с вовлечением перикарда.

г) Лекарственный перикардит. Лекарственные поражения перикарда являются в основном компонентом лекарственно-индуцированной СКВ. Новых исследований эпидемиологии и причин лекарственных поражений перикарда нет, однако список предполагаемых препаратов большой. Среди них изониазид и гидролазин — наиболее распространенные. Большие выпоты, тампонада и даже констрикция при перикардите на фоне лекарственно-индуцированной СКВ встречаются редко. Помимо прекращения приема препарата лечение определяется некоторыми специфическими элементами СКВ и обычно направлено на выявление и устранение выпота. В редких случаях лекарственно-индуцированные перикардиты обусловлены такими агентами, как пенициллин и кромолин, провоцирующие эозинофильную реакцию гиперчувствительности без клинической картины СКВ.

д) Поражение перикарда при заболеваниях щитовидной железы. У пациентов с тяжелым гипотиреозом перикардиальные выпоты развиваются в 25-35% случаев. Выпот может быть достаточно большим, но редко ведет к тампонаде. Как правило, такие пациенты имеют высокий уровень холестерина. Выпоты постепенно разрешаются после тиреоидной заместительной терапии. При тиреотоксикозе выпот возникает редко.

Читайте также