Перемежающаяся хромота

27 января, 2023 Кардиология  Нет комментариев

Общие сведения
Перемежающаяся хромота (ПХ) – проявление целого ряда облитерирующих болезней артерий. Распространенность таких патологий, в среднем, составляет 2-3%, увеличивается с возрастом. Наличие симптома отмечается лишь у 11-33% больных. Половина людей, страдающих перемежающейся хромотой, не обращаются за медицинской помощью, поскольку расценивают нарушение, как естественное следствие старения или других заболеваний. У мужчин ПХ обнаруживается вдвое чаще, чем у женщин.

Причины
Перемежающаяся хромота провоцируется следующими патологиями нижних конечностей:

Облитерирующий атеросклероз. Диагностируется у 80-90% больных с данным симптомом. Преимущественно выявляется у мужчин старше 40 лет. Является проявлением системного атеросклероза. Чаще поражает артерии крупного и среднего калибра: подвздошные, бедренные, большеберцовые, подколенные. Развивается на фоне дислипидемии, изменений стенок сосудов.
Облитерирующий эндартериит. Обнаруживается у мужчин в возрасте 20-40 лет. У женщин практически не встречается. По клиническим проявлениям напоминает атеросклероз, но поражает более мелкие артерии стоп и голеней. Причины точно не установлена. Предположительно, имеет место полиэтиологический характер заболевания.
Облитерирующий тромбангиит. Чаще страдают взрослые мужчины, болезнь также может встречаться у подростков. Характерно вовлечение артерий и вен мелкого и среднего калибра. Причиной изменений сосудов является воспалительный процесс на фоне повреждений стенок артерий и иммунных нарушений.
Врожденные ангиодисплазии. Изолированные артериальные дисплазии встречаются редко, чаще выявляются сочетанные гипоплазии или аплазии артерий и вен. Дефект сосуда обуславливает недостаточность кровоснабжения. Патология манифестирует в детском возрасте. Провоцируется хромосомными и генетическими аномалиями, вредными воздействиями на плод в период беременности.
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Чаще страдают мужчины до 30 и женщины до 40 лет. Перемежающаяся хромота может возникать только при втором и третьем типах заболевания (с поражением брюшной аорты и ее ветвей). Причины достоверно не установлены, предположительно, существует связь с инфекциями и аутоиммунными нарушениями.
Диабетическая ангиопатия. Осложнение развивается на фоне длительно текущего сахарного диабета, появляются через 10-15 лет с момента начала заболевания. Обнаруживается у 10% от общего числа больных. Вовлекаются преимущественно артерии стопы, задняя и передняя большеберцовые артерии, глубокая артерия бедра.
Локальные окклюзии. Нарушение проходимости обусловлено заболеваниями и травматическими воздействиями. Перемежающаяся хромота формируется на фоне сдавления сосуда опухолями или рубцами после травм и гнойных процессов, формируется при посттромботических и постэмболических изменениях артерий. В отличие от других заболеваний, для которых более типично двустороннее поражение, страдает одна нога.
Патогенез
Перемежающаяся хромота появляется при перекрытии 60-70% диаметра артерий. В норме при физической нагрузке кровоток в мышцах увеличивается. При появлении симптома сосуды, напротив, спазмируются. Это объясняется сопутствующими нарушениями функций вегетативной нервной системы и гуморальными воздействиями (изменением уровня адреналина). Окклюзия и спазм взаимно усугубляют друг друга, что обуславливает появление боли и неприятных ощущений после прохождения некоторого расстояния.

Классификация
Перемежающаяся хромота рассматривается в рамках классификации ишемии нижних конечностей. Наиболее популярными вариантами являются систематизации Фонтейна и Покровского, которые почти полностью совпадают друг с другом. Различают следующие степени ишемии:

I (асимптомная). Жалобы отсутствуют, нарушения кровотока определяются только по данным аппаратных исследований.
IIа (легкая ПХ). Боль или дискомфортные ощущения возникают после прохождения дистанции в 200-1000 метров.
IIб (умеренная ПХ). Неприятные симптомы наблюдаются при ходьбе на дистанцию менее 200 метров.
III (боли в покое). Пациент отмечает болезненные ощущения при отсутствии движений, нередко – в ночное время.
IV (трофические нарушения). На пораженной конечности обнаруживаются гиперкератоз, атрофия подкожной клетчатки, другие изменения. При дальнейшем усугублении ишемии формируются трофические язвы, развивается гангрена.
Из-за незначительной выраженности симптоматики больные редко обращаются к специалисту на этапе легкой перемежающейся хромоты. В большинстве случаев диагноз облитерирующего заболевания впервые выставляется на IIб, III или IV стадиях.

Перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота
Симптомы
Признаками перемежающейся хромоты являются боли, дискомфортные ощущения или судороги в мышцах, возникающие на фоне движения и исчезающие в покое. Чаще страдают икроножные мышцы, реже – мускулатура стопы, бедра, ягодичной зоны. Вначале симптом развивается только после прохождения значительных дистанций, в последующем «безболевое» расстояние постепенно сокращается, пациент вынужден останавливаться через каждые 50 или 100 метров. Проявление усиливается при повышении интенсивности нагрузки на ноги, например, подъеме на лестницу, ходьбе в гору.

Еще до появления перемежающейся хромоты больного какое-то время могут беспокоить ранняя усталость ног при ходьбе, онемение пальцев, парестезии, зябкость, судороги в мышцах. Кожа на начальных этапах становится более бледной, на поздних стадиях – багрово-синюшной. Объем конечностей в зоне поражения постепенно уменьшается из-за атрофии подкожно-жировой клетчатки.

Волосы на голенях и бедрах выпадают. Кожа утолщается. Ногтевые пластины гипертрофируются, становятся слоистыми. При дальнейшем прогрессировании патологии боли возникают в покое. В области дистальных отделов конечностей образуются трофические язвы. Их развитие может сопровождаться тромбофлебитом и лимфангитом. Раны, царапины и ссадины крайне плохо заживают, любое повреждение кожи может спровоцировать развитие гангрены.

Перемежающаяся хромота не обязательно переходит в глубокую декомпенсированную ишемию. У ряда больных, особенно, при надлежащем лечении, изменения стабилизируются или незначительно усугубляются с течением времени. Быстрое нарастание симптомов и высокая вероятность гангрены более характерны для облитерирующего эндартериита и сахарного диабета, могут встречаться при облитерирующем атеросклерозе.

Диагностика
Диагностические мероприятия проводятся сосудистым хирургом. При наличии сопутствующей ИБС, обусловленной системным атеросклерозом, пациенту необходима консультация кардиолога. Больным сахарным диабетом показано комплексное обследование с участием диабетолога, эндокринолога, невролога, кардиолога. В ходе опроса устанавливают момент появления симптома, скорость его прогрессирования.

В процессе осмотра оценивают пульс на периферических артериях. Измеряют артериальное давление, определяют лодыжечно-плечевой индекс. Производят специальные пробы (термометрическую, Самюэлса, Гольдфлама и пр.), обнаруживают симптомы, свидетельствующие об ишемии конечности (прижатия пальца, плантарной ишемии Опеля). Выявляют трофические нарушения. План дополнительных диагностических мероприятий включает следующие процедуры:

Ультразвуковые методики. Допплерография и дуплексное сканирование осуществляются для оценки кровоснабжения конечностей, определения проходимости сосудов, уточнения локализации и протяженности окклюзии.
Периферическая ангиография. Производится путем катетеризации бедренной артерии. Катетер подводят к исследуемым сосудам, после чего вводят контраст и делают серию снимков. Селективный метод позволяет точно определять окклюзии и стенозы, оценивать степень развитости коллатералей.
МР-ангиография. Методика дает возможность детально изучить анатомические особенности сосудистой сети, характер кровотока, ширину просвета и состояние стенок артерий. Проводится на заключительном этапе диагностического поиска для уточнения результатов других исследований, выбора тактики лечения.
Прочие аппаратные методики. Перечень методов зависит от характера облитерирующей патологии. Могут назначаться реовазография, сцинтиграфия, капилляроскопия, термография. Для обнаружения спазма сосудов по показаниям выполняются паравертебральная или паранефральная блокада. Пациентам с атеросклерозом и диабетической ангиопатией производят ЭКГ.
Лабораторные анализы. При сахарном диабете определяют глюкозу и инсулин, проводят специальные пробы. При атеросклерозе оценивают уровень холестерина. При тромбангиите в ходе иммунологических тестов выявляют соответствующие антигены, по результатам коагулограммы подтверждают агрегацию тромбоцитов и повышенную свертываемость крови.

Читайте также