Методы операции при аортальной регургитации (АР)

7 октября, 2022 Кардиология  Нет комментариев

а) Показания к операции при аортальной регургитации (АР). Хирургическая коррекция должна быть отсрочена для пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР), у которых нет симптомов, которые хорошо переносят физические нагрузки, имеют ФВ > 50% без выраженной дилатации ЛЖ (КДР < 70 мм и КСР < 50 мм), поскольку у этих пациентов краткосрочный и среднесрочный прогнозы хорошие. При отсутствии явных противопоказаний или серьезных сопутствующих заболеваний хирургическое лечение желательно пациентам с симптомами тяжелой АР и бессимптомным пациентам с ФВ 75 мм и КСР > 55 мм). Между этими двумя полюсами клинико-динамического спектра есть много пациентов, у которых довольно трудно установить баланс между риском срочного оперативного вмешательства и имплантации искусственного клапана, с одной стороны, и риском продолжения повреждающего воздействия тяжелой перегрузки объемом на ЛЖ, с другой. Предполагаемая стратегия лечения пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР) показана на рисунке ниже.

Поскольку тяжелая симптоматика (III или IV ФК NYHA) и дисфункция ЛЖ с ФВ < 50% являются независимыми ФР и предикторами плохой послеоперационной выживаемости (рис. 62-16), хирургическое вмешательство должно быть выполнено при II ФК NYHA до развития тяжелой дисфункции ЛЖ. Даже после успешной коррекции аортальной регургитации (АР) у пациентов с дисфункцией ЛЖ могут сохраняться кардиомегалия и сниженная функция ЛЖ. У таких пациентов часто обнаруживаются гистологические изменения в ЛЖ, включая массивную гипертрофию волокон миокарда и увеличение интерстициальной фиброзной ткани, поэтому крайне желательно прооперировать пациентов до необратимых изменений ЛЖ. Поскольку аортальная регургитация (АР) влияет как на преднагрузку, так и на постнагрузку, важно определить показатели сократимости желудочков с целью идентификации кандидатов на оперативное лечение.

Отношение конечного систолического напряжения стенки к ФВ (т.е. фракционное укорочение волокон, ФУВ) является полезным показателем сократимости ЛЖ, т.к. меньше зависит от нагрузки. Однако в отсутствие этого показателя серийные измерения КДО и КСО или КДР и КСР можно использовать для определения относительного повреждения функции желудочков. Хотя КДО ЛЖ и такие показатели фазы изгнания, как ФВ и ФУВ, строго зависят от нагрузочных состояний, тем не менее эти показатели являются ценными эмпирическими предикторами послеоперационной функции. Чтобы определить изменение размеров ЛЖ и его функции у бессимптомных пациентов с тяжелой АР, нужно провести серию ЭхоКГ. Нарушенная функция ЛЖ в покое является основанием отбора пациентов для операции; нормальная функция ЛЖ в покое с недостаточным увеличением ФВ при физической нагрузке не является показанием к оперативному вмешательству, но служит ранним предиктором ухудшения функции в покое. Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитации (АР), но с нормальной функцией ЛЖ имеют хороший прогноз, и профилактическая операция неоправданна.

В среднем < 6% пациентов в год нуждаются в операции из-за развития симптомов дисфункции ЛЖ. КДР ЛЖ, определенный с помощью ЭхоКГ, является ценным показателем для определения прогноза у бессимптомных пациентов. Пациенты с тяжелой АР и КСР 50 мм имеют вероятность развития симптомов дисфункции ЛЖ, равную 19% в год, а больные с КСР > 55 мм имеют повышенный риск развития необратимой дисфункции ЛЖ, если их не прооперировать. Послеоперационная функция ЛЖ и выживаемость в этой последней группе определяются тяжестью симптомов, степенью и продолжительностью дисфункции ЛЖ. Таким образом, при отборе пациентов с хронической аортальной регургитации (АР) для хирургического лечения необходимо учитывать следующее.

От операции следует воздерживаться у бессимптомных пациентов с нормальной и стабильной функцией ЛЖ, но хирургическое вмешательство следует рекомендовать пациентам с симптомами. У бессимптомных пациентов с дисфункцией ЛЖ решение должно базироваться не на единственном исследовании, а на нескольких наблюдениях сниженной функции ЛЖ и ухудшения ТФН, проведенных в интервале от 2 до 4 мес. Если доказательства дисфункции ЛЖ являются пограничными или противоречивыми, следует продолжать тщательное наблюдение. Если патологические изменения прогрессируют (т.е. ФВ уменьшается до 50-55%, КСР > 55 мм или КДР > 75 мм), операцию следует тщательно обсудить даже с бессимптомными пациентами. Пациентов с симптомами тяжелой аортальной регургитации (АР), которые имеют нормальную, немного или умеренно сниженную функцию ЛЖ, следует прооперировать. Пациенты с выраженным ухудшением функции ЛЖ (ФВ < 25%) имеют высокий хирургический риск и сомнительный прогноз даже после успешного протезирования АК. Однако если они получают только лекарственную терапию, перспектива для них также крайне неблагоприятная, поэтому тактику ведения таких пациентов определяют индивидуально.

Читайте также