Оптимизация комбинированной терапии при трудноконтролируемой артериальной гипертензии

9 октября, 2012 Кардиология  Нет комментариев

Первостепенной задачей современной антигипертензивной терапии является сокращение числа больных с недостигнутым целевым артериальным давлением (АД), что позволит предотвратить или приостановить развитие сердечно-сосудистых осложнений и значительно улучшить прогноз больных артериальной гипертензией (АГ) [1]. Рациональный подбор комбинации антигипертензивных препаратов (АП) позволяет отчасти решить данную задачу. Однако целевых уровней АД в нашей стране достигают не более 20% больных, что во многом связано с нерациональным выбором лекарственных средств, ошибками в выборе дозирования, недостаточным использованием их приоритетных комбинаций [2]. По данным литературы 15–20% больным АГ требуется назначение трех и более АП, так как прием двух АП не позволяет достичь целевых значений АД [3]. Данный вариант АГ характеризуют как трудноконтролируемую или неконтролируемую [4]. Рациональные комбинации из трех АП были включены в «Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК)», 2010 [1]. Наиболее предпочтительным является сочетание ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) с тиазидным диуретиком (ТД) и с дигидропиридиновым антагонистом кальция (АК) [5]. Среди представителей БРА заслуживает внимания кандесартан. Рядом исследований доказано, что препарат в достаточной степени обладает органопротективными свойствами (CATCH, 2002; ALPINE, 2003; SCOPE, 2004) [6]. Сравнительно новым представителем АК дигидропиридинового ряда 3-го поколения является лерканидипин. Он отличается хорошими вазоселективными свойствами, не оказывает отрицательного инотропного действия, не вызывает рефлекторной тахикардии [7]. Препарат обладает достаточной безопасностью и низким числом побочных явлений и доказал эффективность как при лечении умеренной, так и выраженной АГ [8]. В большинстве рекомендаций тиазидные диуретики рассматриваются в качестве обязательного компонента лечения АГ. БРА и АК в сочетании с диуретиком потенциируют антигипертензивное действие друг друга и снижают риск таких побочных эффектов, как метаболические нарушения у больных АГ высокого риска [6, 9].

Таким образом, сегодня очевидно, что для значительного улучшения ситуации с трудноконтролируемой АГ необходима оптимизация лекарственной терапии, применение комбинации препаратов с доказанными протективными свойствами.

Цель исследования: оценить влияние трехкомпонентной антигипертензивной терапии кандесартаном в сочетании с гидрохлортиазидом и лерканидипином на суточный профиль АД, структурно-функциональные состояние миокарда и метаболические показатели у больных с трудноконтролируемой АГ.
Материал и методы

В исследование исходно были включены 30 амбулаторных больных с АГ 2–3 степени (по классификации ВНОК, 2010). Средний возраст больных 51,85 ± 5,09 года (66,7% женщин), продолжительность АГ 8,34 ± 3,21 года. У больных были отмечены метаболические нарушения: ожирение — у 20 (66,7%), дислипидемия — у 18 (60%), гиперурикемия — у 8 (26,7%), нарушенная толерантность к глюкозе — у 6 (20%), компенсированный СД — у 4 (13,3%). Кроме того, 12 женщин (60%) находились в состоянии постменопаузы, у 8 (26,7%) больных — длительный стаж курения, у 2 (0,07%) — стенокардия напряжения II функционального класса.

До включения в исследование больные получали комбинированную терапию ИАПФ (эналаприл, фозиноприл) или БРА (лозартан) в сочетании с тиазидным диуретиком, целевых значений АД не достигали.

Исходные клинические показатели артериального давления (АД) у обследуемых больных составили для систолического АД (САД) 174,21 ± 9,56 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) 106,53 ± 6,31 мм рт. ст., ЧСС 78 ± 8,2 уд./мин.

Критериями включения больных в исследование были метаболические нарушения, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), уровень САД более 160,0 мм рт. ст. и ДАД — более 90 мм рт. ст. на фоне длительного приема двух АП в максимальных дозах.

В исследование не включали пациентов с симптоматической или злокачественной АГ, с сопутствующими заболеваниями печени, почек, тяжелой эндокринной патологией, а также с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими дополнительной медикаментозной терапии.

Исследование было открытым, рандомизированным. За 5 дней до исследования отменялись все принимаемые препараты. В случае существенного подъема АД назначались короткодействующие АП.

На старте лечения всем больным был назначен кандесартан 8 мг в сочетании с гидрохлортиазидом 12,5 мг однократно утром. При отсутствии снижения САД на 10% и ДАД на 5% от исходного уровня через 2 недели лечения дозу кандесартана увеличивали до 16 мг в сутки. Через 1 месяц при отсутствии целевых величин АД добавляли лерканидипин в начальной дозе 10 мг однократно утром, максимальная доза — 20 мг в сутки. Наблюдение продолжалось еще 2 месяца. В ходе исследования оценивали общее самочувствие, наличие побочных явлений. Критериями эффективности проводимой трехкомпонентной антигипертензивной терапии считали достижение целевого уровня АД (< 140/90 мм рт. ст.).

Исходно, через 1 и 3 месяца проводили обследование, включающее суточное мониторирование АД (СМАД), ЭхоКГ, лабораторные исследования.

Измерение клинического АД осуществлялось ручным сфигмоманометром по методу Н. С. Короткова в положении сидя трехкратно после 10-минутного отдыха с определением среднего значения.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью прибора ABPM-04 (Meditech, Венгрия). При исследовании анализировали: среднесуточные САД и ДАД в мм рт. ст. (САДср.сут, ДАДср.сут), среднедневные и средненочные САД и ДАД в мм рт. ст. (САДср.д, ДАДср.д и САДср.н, ДАДср.н), временной гипертонический индекс (ВГИ) для САД и ДАД среднедневной и средненочной (ВГИ САДд%, ВГИ САДн%, ВГИ ДАДд%, ВГИ ДАДн%), вариабельность дневного и ночного САД, ДАД (Вар.САДд, Вар.САДн, Вар. ДАДд, Вар. ДАДн) [10].

Структурно-функциональное состояние миокарда оценивали методом трансторакальной ЭхоКГ с помощью многофункционального ультразвукового дуплексного сканера Logiq P6 (General Electric Healthcare) по стандартной методике. Рассчитывали следующие показатели: конечный систолический и диастолический размеры и объемы левого желудочка (ЛЖ: КСР, КДР, КСО, КДО), размер левого предсердия (ЛП), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в конце диастолы (ТМЖП, ТЗСЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) — по формуле R. Devereux. За верхнюю границу нормы ИММЛЖ принимали значения 110 г/м2 для женщин и 125 г/м2 — для мужчин. При исследовании диастолической функции (ДФЛЖ) определяли: Ve, м/с — максимальная скорость раннего диастолического наполнения, Va, м/с — максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия, Ve/Va — отношение максимальных скоростей потоков ЛЖ, IVRT, мс — время изоволюметрического расслабления ЛЖ, DT, мс — время замедления раннего диастолического наполнения.

Лабораторные исследования включали определение в крови общего холестерина (ХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), индекса атерогенности, уровня глюкозы и мочевой кислоты.

Результаты обрабатывали с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0, рассчитывали средние величины, стандартные отклонения, применяли критерий значимости. Различия считали достоверными при р < 0,05, высокодостоверными при p < 0,001.
Результаты и обсуждение

Исследование завершили 24 пациента (17 женщин, 7 мужчин). Отмечена хорошая переносимость препаратов у подавляющего числа пациентов. Через 2 недели от начала терапии увеличение дозы кандесартана до 16 мг в сутки потребовалось всем больным. Двое из них выбыли из исследования, так как к концу месяца был достигнут целевой уровень АД. Остальным 28 пациентам к терапии был добавлен лерканидипин в суточной дозе 10 мг однократно. Увеличение дозы лерканидипина до 20 мг в сутки потребовалось 15 больным.

Через 2 месяца из исследования были исключены еще 4 человека: у 2 пациентов сохранялся отек голеней, диспепсические явления; 2 — не соблюдали протокол исследования. Данные этих пациентов не учитывались в статистическом анализе.

На фоне терапии кандесартаном и гидрохлортиазидом через месяц отмечено снижение клинических САД и ДАД на 10% и 5% соответственно от исходного уровня, целевых значений АД больные не достигли. Исходно при анализе результатов СМАД выявлено повышение всех показателей, отражающих прессорную нагрузку на АД за сутки, день и ночь (табл. 1). Отмечался высокий уровень вариабельности АД, показателей «нагрузки давлением», что является фактором риска развития ассоциированных клинических состояний. Отмечена тенденция к снижению среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей САД и ДАД, а также статистически значимое уменьшение времени нагрузки давлением в течение дневного периода для САД и на протяжении суток для ДАД (табл. 1). Вариабельность САД и ДАД достигла достоверных значений преимущественно в ночной период (р < 0,05).

Читайте также